Senkoplu Bir Hasta Vakası

Cevapla
turbulance
VIP
VIP
Mesajlar: 15
Kayıt: Pzt Nis 24, 2017 3:24 pm
Reputation: 23

Senkoplu Bir Hasta Vakası

Mesaj gönderen turbulance » Cum Haz 15, 2018 4:43 pm

Bugünkü vakamız senkopla gelen bir hasta. Her ne kadar çeşitli sebepleri olsa da soru-cevaplı bir vaka turuna hazır mıyız bakalım. Soruların bazıları zorlayıcı oldu. Ama bence kenarda köşede kalan ve ileride soru potansiyeli olabilecek güzel şeylere değindiğimi düşünüyorum. Soru yakalamasak bile en azından hekimlik tababetimizi geliştirebileceğimizi düşünüyorum.

Bu arada cevaplarını artık en altta değil "Spoiler" tuşu ile öğrenebilirsiniz. Kullanmasını yeni öğrendim :D daha şık oldu bence.

Herkese kolaylıklar dilerim...

35 Yaşında erkek hasta
Acil servise ani bilinç kaybı şikayeti ile getiriliyor. Olay esnasında arkadaşlarıyla futbol oynamaktaymış. Bayılmadan hemen önce başının hafiflediğini ve alın kısmında karıncalanma hissi olduğunu tarifliyor.

Travma-göğüs ağrısı-çarpıntı-dispne-anksiyete-baş dönmesi-bilinç kaybı öyküsü daha önceden yok. Arkadaşları kendisinin yüz üstü düştüğünü ve düşüşünü hafifletmek için herhangi bir girişimde bulunmadığını belirtiyorlar. Ayıca konvulzif ve spastik bir kasılma olmadığı, idrar ve gaita kaçırma gibi bir durum olmadığını söylüyorlar. 1-2 dk sonra hasta bilincini geri kazanıyor ve ayağa kalkıp konuşabilir hale geliyor. Başvurusunda sadece yüzünde düşmekten kaynaklı ağrı şikayeti mevcut.

Aile öyküsünde Anne tarafından anneanne ve amca 65 yaşında bilinmeyen bir nedenle ölüyorlar. Ailenin geri kalanı kendi anne-babası dahil 6 kardeş ve 3 çocuk olarak şağlıklı. Ayrıca ailede ani kardiyak ölüm ve nöbet geçirme öyküsü yok

Sosyal öykü:
Sigara kullanmıyor.
Alkol kullanımı ara ara sosyal aktivitelerde
İlaç kullanım öyküsü yok
Süt çiftliğinde çalışıyor
Karısıyla ve 3 çocuğuyla yaşıyor

Fizik Muaneyesinde:
Ateş 36,4
Nabız supine pozisyonunda 92/dk düzenli, ayaktayken 84/dk düzenli
Tansiyon 125/66mmhg Supine pozisyonda, ayakta 120/64 mmhg
Solunum sayısı 20/dk
Spo2 %97 oda havasında
Genel durumu iyi
Dinlemekle s1-s2 ve fizyolojik s2 çiftleme sesi mevcut. Ek ses-üfürüm yok
Akciğer sesleri doğal
Batın rahat defans-rebound yok
Lenfadenopati yok
Periferik nabızlar intakt
Ptö yok

SORU 1
Verilen bilgiler ışığında aşağıdakilerden hangi iki tanesi en olası tanıdır?
- Kardiyak aritmi
- Kardiyak iskemi
- Pulmoner emboli
- Nöbet
- Ağır aort darlığı
- İnme/Serebrovaküler olay
- Vazovagal Semptom

CEVAP=
KARDİYAK ARİTMİ VE VAZOVAGAL SEMPTOM
Acil serviste yapılan ECG normal sinüs ritm ve aktarım ve iskemik anomali izlenmedi. Yapılan laboratuvar tahlillerinde temel biyokimya-cbc-kardiyak biyomarkerlarda herhangi anlamlı bulguya rastlanmadı. Aritmojenik senkop şüphesi hasta takip amaçlı interne edildi. Hospitalizasyon süresince telemetri monitör sürekli sinüs ritmi şeklinde olmakla birlikte taşikardik ve bradikardik olay izlenmedi. Ekokardiyogramda normal miyokard dokusu ve valvuler yapı ve fonksiyon izlendi. Hasta kardiyak-olay monitörü ile taburcu edildi ve cihazı nasıl kullanması gerektiği anlatıldı

Taburculuğundan 2 hafta sonra futbol oynarken hastada hafif nefes darlığı ve boynun sol tarafında rahatsızlık hissi oluştu. Rahatsızlık hissi geçici ve göğüs ağrısı-çarpıntı ve bilinç kaybı eşlik etmemişti. Bu olaydan sonra hasta 30 dk daha futbol oynamaya devam etti. Şikayeti bu süre boyunca tekrarlamadı. Hastanın kullanmakta olduğu kardiyak monitör geniş kompleks taşikardik ritm yakaladı ve hastaya monomorfik ventriküler taşikardi ön tanısı ile ileri inceleme için tekrar interne edilldi

Resim

SORU 2
Aşağıdaki hangi 3 tanesi geniş-komplek taşikardi ile ilişkilidir?
- Antidromik Atrioventriküler Reciprocal Taşikardi (AVRT)
- Wolf Parkinson White sendrom içinde atrial fibrilasyon
- Atrioventriküler nodal reentral taşikardi (AVNRT)
- Ortodromik AVRT
- Ventriküler taşikardi

CEVAP
AVRT - ATRİAL FİBRİLASYONLU WFW - VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
SORU 3
Aşağıdakilerden hangi 5 tanesi bu hastadaki ventriküler taşikardi sebebi olabilir?
1 Aritmojenik sağ ventriküler taşikardi
2 Kardiyak sarkoidozis
3 Chagas diease
4 Koroner arter hastalığı
5 Büyük hücreli miyokardit
6 Hipertrofik kardiyomiyopati
7 İdiopatik monomorphic ventriküler taşikardi
8 Uzun QT sendromu

CEVAP:
1-2-3-4-7

Bu hastada aşağıdaki stratejilerden hangisini-hangilerini kullanırdınız?

Defibrilasyon
150 joul şok sonrası ventriküler taşikardi normal sinüs ritmine döndü. Çarpıntıları geriledi.

Fibrilasyon ventriküler taşikardiyi çözmede efektif bir yol olsa da genelde hemodinamik olarak unstabil hastalar için kullanılmalıdır (hipotansiyon-nabızları palpe edilemeyen)
Bu hastada bilinç açık ve hemodinamik olarak stabil olduğundan öncelikle medikal tedavi düşünülmelidir
Vagal Manevra
Karotid sinüs üzerine 5 saniye masaj uyguladınız. Hastanın kalp ritminde bir değişiklik olmadı. Valsalva manevrası denediniz fakat bir etkisi olmadı. Hastanın çarpıntıları ve göğüs rahatsızlığı devam etti. Mental durumu normal ve kan basıncı 100/60 mmhg olarak stabil seyretti.
IV metoprolol
İntravenöz metoprolol uyguladınız. Fakat hastanın taşikardisinde ve semptomlarında bir etkisi olmadı

Beta blokerler negatif kronotropik etkisi olan ilaçlar. Sinü ve av nodedaki iletimi yavaşlatırlar. Ventriküler taşikardi av nod kaynaklı bir ritm olmadığından genel olarak beta blokerler etkisiz kalmaktadır. Fakat bu hastada idame tedavi olarak ventriküle taşikardi gelişimini önlemek için kullanılabilir
IV diltizem
intravenöz diltizem uyguladınız. Fakat hastanın taşikardisinde ve semptomlarında bir etkisi olmadı

Bu ilaçda nondihidropridin türevi kalsiyum kanal blokeri olup primer etkisi av nod ve miyokard üzerinedir. Ventriküler taşikardi üzerine direk etkisi olmadığından etkisi gözlenmemiştir
IV lidokain
Hastaya iv lidokain uyguladınız (1,5 mg/kg) ve sonrasında 1mg/dk infüzyon ile idame verdiniz. Hastanın ritmi normal sinüs ritme döndü. Çarpıntıları azaldı ve baş dönmesi geçti.

Ritm ventriküler taşikardi ise ve hemodinami stabilse kardiyoversiyon açısından farmakolojik terapi uygun bir seçenek kabul edilebilir. Elbette defibrilasyon da etkili olmakla birlikte hemodinami stabil birine elektriksel şok vermek çok da mantıklı değil
IV amiodarone
IV amiodarone verdiniz (10 dk içinde 150 mg olacak şekilde)
Kalp hızı normal sinüs ritme döndü. Hastanın çarpıntısı ve baş dönmesi geçti

Farmakolojik ajan olarak bu hastada amiodaron ve lidokain kullanmak mantıklı bir seçenek olarak karşımıza çıkmakta
Hasta monomorfik ventriküler taşikardi nedenli incelemeye alındı. Hastada ayrıca sol ventrikül kaynaklı aralıklı olarak prematür ventriküler kontraksiyonları mevcuttu. Sol kalp kateterizasyonu normal koroner vasküler yapı gözlendi ve obstruktif bir hastalık yoktu.

Hastaya yapılan elektofizyolojik çalışma ve strest testi sonrası sıklıkla prematür ventriküler kontraksiyonlar ve sürekli olmayan ventriküler taşikardi atakları gözlendi. Yapısal hastalığı olmadığı için hastaya idiopatik ventriküler taşikardi tanısı kondu. Prematür ventriküler taşikardi mevcut olduğundan ICD yerleştirildi

1 yıl içinde hastanın herhangi bir şikayeti olmadı. ICD hiç ateşlenmedi. 1 yıl sonra spor esnasında tetiklenen bir ICD çakması ile hastaneye başvurdu. İncelemede monomorfik ventriküler taşikardi mevcuttu

SORU 4
Resim

Verilen EKGdeki anomali nedir?
Sol anterior fasiküler blok
Sol dal bloğu
Sol posterior fasiküler blok
Sağ dal bloğu

CEVAP
Sağ dal bloğu
SORU 5
Aşağıdakilerden hangi 6 tanesi sağ dal bloğu yapacak bu hastadaki duruma sebep olur?
1 Atrial septal defekt
2 Kronik Hipertansiyon
3 İskemik Kalp Hastalığı
4 Miyokardiyal skar dokusu
5 Miyokardit
6 Perikardit
7 Pulmoner emboli
8 Sağ ventriküler pacemaker

CEVAP
1-2-3-4-5-7
SORU 6
Bu hastaya hangi test uygulanmalı?
A) ACE ölçümü
B) Koroner arter kateterizasyonu
C) Nonkazeifiye granülom ispatı için miyokard biyopsisi
D) Hemokromatoz için genetik test
E) Trypanoma Cruzi için serolojik kan testi

CEVAP
E
Hastadan Trypanoma Cruzi antikorları gönderildi ve IgG pozitif olarak saptandı
SORU 7
İnsanlar T. Cruzi ile hangi 3 yolla enfekte olur?
A) Kan
B) Fekal-oral
C) Maternal-fetal
D) Solunum-damlacık yolu
E) Ciltten cilte temas ile
F) Vektör yollu bulaş

CEVAP
A-C-F
SORU 8
Hastaya hangi iki ilaç tedavisi en uygundur?
A) Benznidazole 60 gün
B) Doksisiklin 60 gün
C) Kalp nakli
D) Yüksek doz kortikosteroid 60 gün zamanla azaltılarak kesilecek
E) Nifurtimox 90 gün

CEVAP
A-E
Tedavi sonrası hastanın şikayetleri geriledi ve ICD bir daha ateşlemedi. Gökten 3 elma düştü. Biri hastanın biri benim biri de sizlerin kafasına... :D :D



Kullanıcı avatarı
Son_Tus_Bükücü
VIP
VIP
Mesajlar: 111
Kayıt: Prş Ara 21, 2017 4:15 pm
Reputation: 48

Mesaj gönderen Son_Tus_Bükücü » Cum Haz 15, 2018 4:50 pm

Elinize sağlık hocam çok güzel olmuş :)

Kullanıcı avatarı
Bulut Genç
Global Moderatör
Global Moderatör
Mesajlar: 144
Kayıt: Çrş May 03, 2017 1:40 am
Reputation: 47

Mesaj gönderen Bulut Genç » Cum Haz 15, 2018 5:32 pm

Bir kez daha ellerinize sağlık, Koca Yürekli @turbulance Hocam :clap:

mavifil
Kayıtlı Üye
Kayıtlı Üye
Mesajlar: 5
Kayıt: Pzt Oca 22, 2018 10:39 pm
Reputation: 1

Mesaj gönderen mavifil » Cum Haz 15, 2018 7:13 pm

Hocam yine çok güzel olmuş,emeğinize sağlık. Bir sonrakini merakla bekliyorum :)

turbulance
VIP
VIP
Mesajlar: 15
Kayıt: Pzt Nis 24, 2017 3:24 pm
Reputation: 23

Mesaj gönderen turbulance » Cum Haz 15, 2018 8:02 pm

Bulut Genç yazdı:
Cum Haz 15, 2018 5:32 pm
Bir kez daha ellerinize sağlık, Koca Yürekli @turbulance Hocam :clap:
Çok teşekkür ederim. Siz beğendikçe daha çok yapasım geliyor inanın. Bir şeyler öğreniyorsak, öğrenirken de azıcık da olsa eğleniyorsak yeterli benim için :D Vaktim oldukça bunlardan daha çok hazırlamaya devam edeceğim :blush:

Kullanıcı avatarı
DrEMC
VIP Plus
VIP Plus
Mesajlar: 190
Kayıt: Cmt Eki 21, 2017 10:15 am
Reputation: 118

Mesaj gönderen DrEMC » Prş Haz 28, 2018 5:59 pm

Eline sağlık hocam
SADECE BİLENLERİN SAHİP OLDUĞU DOĞRU BİLGİ GÜÇTÜR ..GÜÇ ise PAYLAŞILIP DOĞRUYA KULLANILDIKÇA DEĞER KAZANIR...

Cevapla
  • Benzer Konular
    Cevaplar
    Görüntüleme
    Son mesaj

“Vaka Tartışmaları,Vaka Sunumları” sayfasına dön

Kimler çevrimiçi

Bu forumu görüntüleyen kullanıcılar: Hiç bir kayıtlı kullanıcı yok ve 1 misafir