Öksürük-Ateş Ve Döküntülü Bir Hasta Vakası

Cevapla
turbulance
VIP
VIP
Mesajlar: 15
Kayıt: Pzt Nis 24, 2017 3:24 pm
Reputation: 23

Öksürük-Ateş Ve Döküntülü Bir Hasta Vakası

Mesaj gönderen turbulance » Pzt Haz 11, 2018 11:02 pm

--- Arkadaşlar herkese merhaba, değişik yapıda ufak tefek sorulara sahip bir vaka sunumumuz var bugün. Soruların cevapları vakanın en alt kısmında verilmiştir. O yüzden çok hızlı inmeyin :grinning: :grinning:

-- Vaka benim tarafımda SCI/SCI-Expanded dergiden alınan makale ile çevrilerek oluşturulmuştur. Okurken bazı şeyleri bildiğinizi düşünerek geçmeyin. Mutlaka bilmediğiniz sürprizler çıkacaktır. Belki potansiyel bir soru bile yakalayabiliriz O:-)

-- Vakada 6 adet soru bulunmaktadır. Cevaplarınızı bir kenara not edin. Vakanın en sonunda cevapları bulunmaktadır.

-- Sürçi-lisan için şimdiden affola. Beğeni ve eleştirilerinize açığım. Herkese başarılar dilerim.


67 yaşında bir erkek hasta acil servise 5 haftadan beri süren 38.7 dereceye ulaşan ateş, gece terlemeleri, dispne ve öksürük şikayeti ile başvuruyor

Dizüri, üşüme-titreme, ishal ve kusma tariflemiyor. Geçen sene içerisinde hasta biriyle temas öyküsü yok. Ya da ülke dışına çıkmamış. Sadece 2 ay önce şehir dışında bir ormanlık alanda gezinti öyküsü mevcut.

Hastaya ayrıca 17 sene önce hairy-cell lösemi tanısı konmuş. Başarılı bir şekilde tedavi edilmiş ve hastalığı stabil olarak seyrettiği kabul edilmekte. Hastaya 2 hafta önce hastane çıkışında verilen 40 mg/gün prednizolon almakta.
------
Hastanın şimdiki başvurusundan 3 hafta önce bir başka hastane başvurusunda subfebril ateşi, artraljisi ve gece terlemeleri olması üzerine potansiyel bir enfeksiyon için araştırılmış

Fizik muayenesinde hastanın yüzünde, kollarda, bacaklarda vücudunda ağrısız, eritematöz makülopapüler döküntü saptanmış.

Resim

Lezyondan yapılan biyopside mikroorganizm saptanmayan bir nötrofilik dermatozis mevcutmuş. Gram ve acid-fast boyamada da mikroorganizma gözlenmemiş. Hastanın bulguları akut febril nötrofilik dermatozis ile uyumlu kabul edilmiş, diğer adıyla Sweet Sendromu..

Potansiyel enfeksiyon açısından yapılan tahlillerde anlamlı bulgu saptanmamış.Yapılan göğüs filmi-transtorasik eko-abdomen/toraks/pelvik BT'de anormal bulguya rastlanmamış:

++ Potansiyel Enfeksiyon Açısından Bakılan Testler ++
1,3-β-d-glucan
Adenovirus antigen (DFA)
Anaplasma and ehrlichia species (PCR assay)
Babesia microti (PCR assay)
Blood cultures
Borrelia burgdorferi (ELISA)
Coccidioides antibody
Galactomannan antigen (assay)
Histoplasma urine antigen
HIV-1 antibodies and quantitative viral load
Influenza A and B antigens (DFA)
Mycobacterium tuberculosis (interferon γ release assay, PPD tuberculin skin test)
Parainfluenza 1, 2, and 3 (DFA)
Respiratory syncytial virus (DFA)
Urine culture

Hastaya Sweet Sendromu 80 mg/gün prednizolon başlanmış. Ateşi döküntüsü ve gece terlemeleri gerilemiş. Hasta idame prednizolon tedavisi verilerek eksterne edilmiş.


Aile Özgeçmişi:
Halası 60-70 yaşlar arasında lösemiden ex
Anneannesinde mide kanseri öyküsü mevct
Anne hayatta 93 yaşında
Baba 92 yaşında ex

Alerji:
Oksasilin, vankomisin ve allopürinol ile döküntü

Son Kullandığı İlaçlar:
Simvastatin 10 mg/gün
Prednizolon 40 mg/gün (Yeni yazılan 80 mg'dan sonraki idame tedavisi)

Medikal Ve Cerrahi Geçmişi:
- Hairy-Cell Lösemi
+ 17 yıl önce halsizlik ve lökopeni ile kendini göstermiş. Kladribin ile tedavi edilmiş. CBC normale gelmiş
+ Tedaviden 10 yıl sonra pansitopeni tekrarlamış. Relaps hairy-cell lösemi nedenli tekrar kladribin ile tedavi edilmiş, CBC değerleri normalize olmuş
+ Şimdiki yatışından 6 ay önce aralıklı pansitopeni atakları mevcut. Yapılan kemik iliği incelemesinde tekrar relaps saptanması üzerine rituximab ile tedavi başlanmış. 8 kür rituximab sonrası kemik iliği biyopsisi normal sonuçlanmış. Fakat stabil pansitopeni devam etmiş
+ Şİmdiki yatışından 5 ay önce son kür rituximab tedavisi almış. İlermeyen, stabil bir pansitopeni mevcut o zamandan beri
- 12 yıl önce prostat ca tanısı almış. Radikal prostatektomi ile rezidü hastalık kalmayacak şekilde tedavi edilmiş. (PSA<0,01 ng/ml)
- Hiperlipidemi
- Nefrolithiazis; 11 yıl önce litotripsi ile tedavi edilmiş.
- Sağ aksiller vende tromboz; 10 yıl önce yerleştirilen santral kateter komplikasyonu olarak ortaya çıkmış 3 ay boyunca enoksaparin tedavisi almış
- Sweet sendromu

Fizik Muayenede
Ateş 38 derece
Nabız 95/dk - düzenli
Tansiyon 101/56 mmHg
Solunum Sayısı 24/dk
Spo2 %94 - oda havasında

Oral ve mukozal lezyon yok
Bilateral akciğer sesleri normal
S1 S2 normal ve düzenli
Jugular venöz distansiyon mevcut değil
Batın rahat defans-rebound yok
Bağırsak sesleri normoaktif
Hepatosplenomegali yok
Ciltte yaygın ağrısız, basmakla sönmeyen birbirinden ayrık eritematöz papüler lezyonlar ve plaklar mevcut. El ve ayak içinde mevcut değil
1+ Pretibial ödem

--------------------------------------------------------------------------------------------------
SORU 1
Glukokortikoidler aşağıdaki hangi iki hastalığın tedavisinde kullanılabilir?

- Ekstrapulmoner Tüberkülozis
- Lenfoma
- Nontüberküloz mikobakteriyel enfeksiyon
- Okkult bakteriyel apse
- Osteomiyelit
- Venöz tromboz
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Laboratuvar:
Hgb 9,7 g/dl
Wbc 1190/mm3 (%85 Nötrfil-%3,4 Monosit-%9,2 Lenfosit)
Plt 81000
MCV 94,4
Sodyum 128
Potasyum 4,9
Klor 90
Üre 23
Kreatinin 0,84
Kalsiyum 8,8
Magnezyum 2,2

--------------------------------------------------------------------------------------------------
SORU 2
Verilen bilgiler ışığında aşağıdaki hangi testlerden iki tanesi bu hastalığı aydınlatmada kullanılabilir?
- Kan kültürü
- Fungal antijenler
- HIV viral yük
- PPD tüberkülin deri testi
- interferon-γ
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Toraks BT yeni başlayan dispne-öksürük-ateş nedenli tekrarlandı. Anormal bir parankim yapısı yada bir enfeksiyon lehine bulgu saptanmadı. Fakat mediastinal ve hiler lenf nodlarında büyüme gözlendi (A ve B). Lenfadenopati etyolojisini aydınlatmak amacı ile FDG-PET planlanan hastada BT'de gözlenen lenfadenopatilerde artmış FDG tutulum gözlendi

ResimResimResim

--------------------------------------------------------------------------------------------------
SORU 3
Aşağıdaki tanılardan hangi dört tanısı en olası tanılardandır?
- Nocardiosis
- Nontüberküloz mikobakteriyel enfeksiyon
- Progresive Hairy-Cell Lösemi
- Sarkoidozis
- Küçük hücreli akciğer kanseri
- Non-Hodgkin Lenfomaya dönüşüm
- Tüberkülozis
--------------------------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------------------------
SORU 4
Hastaya tanı amaçlı öncelikle hangi işlem planlanmalı?
- Kemik iliği biyopsi
- Bronkoalveolar Lavaj
- Balgam Örneği Toplanması
- Lenf Nodu Biyopsi
- M. Tüberküloz antikor tayini
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Hastadan balgam örneği istendi
Bronkoalveolar lavaj ve lenf nodu biyopsisi uygulandı.

Yapılan bronkoalveolar lavajın acid-fast ve gram ile incelemesinde organizma saptanmadı. Yapılan bakteriyel ve mantar kültürlerinde de üreme olmadı.

Yapılan lenf nodu biyopsisinde gram değişken - acid-fast boyanan filamentöz granülom içermeyen bacil gözlendi.

M. Tuberkülozis için yapılan PCR incelemesi pozitif saptandı
Yapılan DNA analizinde M. avium ve M. intraselülare negatifti

--------------------------------------------------------------------------------------------------
SORU 5
Hastada hangi tedavi rejimi endikedir?
- İzoniazid
- Izoniazid + Rifampisin
- 6 ay içerisinde bronkoalveolar lavaj tekrarı
- Moksifloksasin + amikasin
- Rifampisin + izoniazid + pirazinamid + etambütol
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Hastanın tanısı aktif tüberküloz olarak konarak tedavisi başlandı. İmmünkompromize durumu ve hairy-cell lösemi ve sürekli tekrarlanan immünosupresif tedavi sonrası aktif tüberküloz açısından predispozan bir risk faktörü oluşturdu.

4lü antibiyotik tedavi ile ateş-dispne-üşüme titreme ve gece terlemeleri belirtileri azalarak tamamen kayboldu. Tüberküloz şüphesi yüzünden prednizolon tedavisi hemen kesildi. Ayrıca hastanın öyküsünde ailede tüberküloz hastası ve tüberkülozlu biri ile temas öyküsü bulunmamaktaydı.

Hasta antibiyotik başlangıcından 2,5 hafta sonra tekrarlayan ateş (38,2 dereceye ulaşan), baygınlık, kilo kaybı, hipotansiyon (85/55 mmHG), öksürükte ve dispnede artış şikayetleri ile tekrar hastaneye başvurdu

Tekrar interne edilerek yapılan ilk incelemede sabah kortizol seviyesi 30 µg/dl olarak gözlendi (normal aralık 2.3-19.4) Toraks BT tekrarlanan hastada önceki yatışı ile karşılaştırıldığında mediastinal lenfadenopatilerde progresyon izlendi. Fokal konsolidasyon alanı izlenmedi. Bu arada önceki yatışında alınan örneklerin drug-sensitive M. Tüberküloz ile uyumlu olduğu gözlendi

--------------------------------------------------------------------------------------------------
SORU 6
Şu aşamada hastaya hangi tedavi rejimi başlanmalı?
- Sefepim + Vankomisin
- Kladribin
- Moksifloksasin + Amikasin
- Prednizon + antimikrobial tedavi devamı
- Prednizon ve antimikrobial tedavinin kesilmesi
--------------------------------------------------------------------------------------------------

Muhtemel Tanı:
Uygun antimikrobial tedavi rejimine rağmen respiratuvar semptomlarda kötüleşme, prednizolonun aniden kesilmesi, ve BT'deki lezyonların progresyonuna baktığımızda en olası tanı immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) olarak gözükmektedir. Bu sendrom, pneumocystis pneumonia ve tüberküloz gibi hastalıklarda kullanılan bir çok antimikrobial tedavi sonrası gözlenen bir paradoksal reaksiyon olarak kabul edilmektedir. Sendrom antimikrobial tedavi başlangıcından günler-haftalar ve hatta aylar sonrasında bile gözlenebilir

Hastalığın Yönetimi:
Bu hastada IRIS gelişme riski glukokortikoidlerin aniden kesilmesi ile gelişme riskini oldukça arttırmıştır. IRIS kendini sınırlayan bir hastalık olsa da NSAİDler, glukokortikoidler semptomatik rahatlama sağlayabilir. Bu yüzden hastamızda antimikrobial tedavi ile birlikte prednizolon tedavisi vermek ve zaman içinde prednizolonu azaltarak kesmek gerekir.

Bu hastada glukokortikoidin aniden kesilmesi sonrası şok bulguları ile prezentasyonunda ayrıcı tanıda adrenal yetmezlik mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Vakamızda bu sabah ölçülen kortizol seviyesinin 30 µg ölçülmesi ile ekarte edilmiştir.

Antibiyotik tedavisini değiştirmek hastalığın sensitif olduğu dönemde değiştirmek anlamsızdır. Ve mevcut rejime 2,5 hafta içerisinde gelişen bir direnç gözlenmesi olağandışıdır. Bu yüzden antibiyoterapi rejimini değiştirmeye gerek duyulmamıştır.

------------------- CEVAPLAR ----------------

SORU 1 - Ekstrapulmoner tüberkülozis ve Lenfoma

SORU 2 - PPD ve Interferon-Gama

SORU 3 -
- Nocardiosis
- Nontüberküloz mikobakteriyel enfeksiyon
- Non-Hodgkin Lenfomaya dönüşüm
- Tüberkülozis

SORU 4
Balgam Örneği Toplanması (Hastanın prezentasyonu ve görüntüleme sonuçları nokardiozis ve mikobakteriyel enfeksiyon lehine) Diğer şıklarda uygulanabilir ama balgam örneği incelemesi en az invaziv testlerden biri olduğundan ilk olarak tercih edilmesi gereken tahlildir

SORU 5 - Rifampisin + izoniazid + pirazinamid + etambütol

SORU 6 - Prednizon + antimikrobial tedavi devamı



Kullanıcı avatarı
Mentor
Global Moderatör
Global Moderatör
Mesajlar: 456
Kayıt: Cmt Mar 10, 2018 3:16 pm
Reputation: 235

Mesaj gönderen Mentor » Sal Haz 12, 2018 5:49 pm

Içinde yok yok, çok beğendim bravo dostum.

turbulance
VIP
VIP
Mesajlar: 15
Kayıt: Pzt Nis 24, 2017 3:24 pm
Reputation: 23

Mesaj gönderen turbulance » Sal Haz 12, 2018 8:06 pm

Çok teşekkür ederim. Denk geldikçe güzel vakalara buraya ekleme yapacağım. Hem klinik için hem çok yönlü düşünme için belki de böyle değişik hastalıklara değinerek tus için hekim arkadaşlarıma katkıda bulunurum.

Kullanıcı avatarı
Mentor
Global Moderatör
Global Moderatör
Mesajlar: 456
Kayıt: Cmt Mar 10, 2018 3:16 pm
Reputation: 235

Mesaj gönderen Mentor » Sal Haz 12, 2018 8:27 pm

turbulance yazdı:
Sal Haz 12, 2018 8:06 pm
Çok teşekkür ederim. Denk geldikçe güzel vakalara buraya ekleme yapacağım. Hem klinik için hem çok yönlü düşünme için belki de böyle değişik hastalıklara değinerek tus için hekim arkadaşlarıma katkıda bulunurum.
Açıkçası bu paylaşımı okuduktan sonra hocam biraz daha böyle vaka paylaşırmısınız diye rica edecektim ancak ayıp olmasın diye demedim. Oldukça kaliteli sorular da harikaydı ilk vakada. Bekliyoruz hocam devamını. :)

Kullanıcı avatarı
Bulut Genç
Global Moderatör
Global Moderatör
Mesajlar: 167
Kayıt: Çrş May 03, 2017 1:40 am
Reputation: 62

Mesaj gönderen Bulut Genç » Sal Haz 12, 2018 11:35 pm

Elinize, emeğinize, yüreğinize zeval gelmesin O:-)

mavifil
Kayıtlı Üye
Kayıtlı Üye
Mesajlar: 5
Kayıt: Pzt Oca 22, 2018 10:39 pm
Reputation: 1

Mesaj gönderen mavifil » Çrş Haz 13, 2018 10:07 am

Çok güzel bir paylaşım olmuş hocam,emeğinize sağlık :)

Cevapla
  • Benzer Konular
    Cevaplar
    Görüntüleme
    Son mesaj

“Vaka Tartışmaları,Vaka Sunumları” sayfasına dön

Kimler çevrimiçi

Bu forumu görüntüleyen kullanıcılar: Hiç bir kayıtlı kullanıcı yok ve 2 misafir